Willkommen bei den Zahn�rzten in der Bahnhofstra�e 27, Coburg.
Z�hne
 Praxis
Willkommen bei den Zahn�rzten in der Bahnhofstra�e 27, Coburg.
Ein paar Beispiele:
Die Lücke, die ein zerstörter Zahn hinterlässt, kann zweifelsohne mit einer Brücke geschlossen werden.
Eine Brücke steht auf Pfeilern. Und weil diese zunächst für die Aufnahme von zwei Pfeilerkronen beschliffen werden müssen, wäre eine solche Behandlung zwar angemessen, aber nicht minimalinvasiv.


Beispiel 1

Der Fall der jungen Münchnerin, welche auf der Heimfahrt mit dem Fahrrad beim Blick nach hinten mit einem Pfahl kollidierte und sich dabei die Frontzahnkrone samt Wurzel frakturierte, mag beispielhaft für solche Lösungen sein.

Der Behandlungsablauf soll anhand einer Bildserie dargestellt werden.

Bild 1a zeigt den zerstörten Eckzahn, 1b das Röntgenbild der frakturierten Wurzel. Der tiefe Zahnfleischriss ist ebenfalls sichtbar.

 
 
 Abb. 1a
 Abb. 1b



Abbildung 2 zeigt die Situation nach schonender chirurgischer Extraktion der Wurzelanteile und Einpassung eines schraubenförmigen Implantates. Deutlich sichtbar wird, dass das Implantat insgesamt schmaler ist als der ursprüngliche Knochendefekt. Es mussten also andernorts Knochenspäne entnommen werden, um den Spalt zu füllen (siehe Abb. 3).

 
 Abb. 2
 Abb. 3


 
Auf Abbildung 4a ist zu erkennen, wie der Defekt sodann mit einer Membrane, welche sich nach sechs Monaten selbst auflöst, abgedeckt wurde. Die Abdeckung mittels Membrane soll zweierlei verhindern: Einerseits die Infektion des transplantierten Knochenmaterials, andererseits eine vorzeitige Resorption des verpflanzten Knochens.
 
Abb. 4a Abb. 4b Abb. 4c 
 


Die Röntgenbilder zeigen auf 4b den Zustand unmittelbar nach Implantation und Transplantation, auf 4c die vorläufige Einheilung und Umwandlung des Transferknochens in lebendigen Knochen (nach drei Monaten ist dieser Prozess nur partiell abgeschlossen). Die Festigkeit des Implantates nach drei Monaten ist jedoch bereits deutlich höher als die der Nachbarzähne.

Abbildung 5a zeigt die Situation äußerlich (das sogenannte klinische Bild) nach Implantation, Knochentransfer und Membranabdeckung, Abbildung 5b die achsengerechte Lage des Implantates in der Ganzkieferpanoramaschichtaufnahme.


Abb. 5a

 
Abb. 5b
 


Die Schleimhautsituation unter leichter Narbenbildung sowie die entzündungsfreie Durchtrittstelle zur Aufnahme des späteren Implantataufbaus sind in Abbildung 6 zu erkennen.


Abb. 6
 

Abbildung 7: Die gleiche Situation nach Aufschrauben des Kronenaufbaus aus Vollkeramik in völlig entzündungsfreier Umgebung. Im Gegensatz zu einem Metallaufbau verhält sich der Keramikaufbau absolut entzündungstolerant auf die Schleimhautumgebung.


Abb. 7

 

Abbildung 8 zeigt die Endversorgung mit einer vollkeramischen Krone. Das ästhetische Ergebnis ist so,
dass sich die Krone in Form und Farbe der natürlichen Umgebung vollständig angepasst hat. Das heißt,
die Implantatlösung ist von einem natürlichen Zahn auf Dauer nicht zu unterscheiden.

 
Abb. 8
 

Was wäre von der konventionellen Lösung zu erwarten gewesen?

Unter dem Brückenglied ohne Zahnwurzel hätte sich der Knochen im Laufe der Jahre zurückentwickelt, was sich beim Lachen als „unecht“ gezeigt hätte. Insofern ist dieser Behandlungsansatz ein typisches Beispiel für minimalinvasive Zahnheilkunde.

Minimalinvasiv heißt auch, der Natur dann noch eine Chance zu geben, wenn es – anders als im vorigen Fall – möglich erscheint, ein Implantat mit all seinen Vorzügen noch einmal zu vermeiden und einen natürlichen Zahn, welcher auf Grund schwerer Parodontose schon „zangenreif“ erscheint, gewissermaßen zu heilen.
 
 



Beispiel 2

Abbildung 1a (weißer Kasten, entspricht Abb. 1b) zeigt eine Region im oberen linken Molarenfeld, wo zwei Zähne, insbesondere der endständige Zahn, eine massive Parodontose aufweisen, einhergehend mit weitreichender Zerstörung des ehemals zahntragenden Knochens.


Abb. 1a

 
Abb. 1b
 

Abbildung 2 zeigt diese Situation nach Aufklappung der Schleimhautanteile. Es wird deutlich, wie entzündliches Bindegewebe den ehemaligen Knochen weiträumig verdrängt hat. Die Situation nach sorgfältiger Entfernung des Bindegewebes und vorangegangener penibler Reinigung der Wurzeloberfläche unter der Lupenbrille ist in Abbildung 3 zu erkennen.

  
Abb. 2 Abb. 3


Sodann in Abbildung 4, analog zum ersten Fall, Abdeckung mit Entnahmeknochen, wobei zuvor die Wurzeloberflächen mit einem Schmelz-Matrix-Protein bestrichen wurden. Abermals Infektions- und Resorptionsschutz mittels einer resorbierbaren Membrane (Abb. 5).

 
  
 Abb. 4
Abb. 5
 

Abbildung 6 zeigt die Situation nach Nahtverschluss. In der Kontrollaufnahme (einen Monat später, Abb. 7) zeigt sich, dass ein Teil des Knochenregenerates dennoch verloren ging. Ein dadurch notwendiger zweiter Eingriff ist durchaus üblich (siehe Abb. 8 und 9).
 
  
 Abb. 6

Abb. 7

  
 Abb. 8
 Abb. 9

In den nächsten drei Röntgenaufnahmen wird dennoch sichtbar, dass mit dieser aufwändigen Technik eine allmähliche Konsolidierung, d. h. der schrittweise Umbau von verpflanztem in lebendigen natürlichen Knochen, durchaus gelungen war.

 
 


 Abb. 1b
 Abb. 10
 Abb. 11
 

Fazit:

In einem Zeitraum von vier bis sechs Monaten können bei idealen Voraussetzungen seitens der Gesundheit und Abwehrlage des Patienten solche Ergebnisse durchaus erzielt werden. Ein ehemals schmerzender, lockerer Zahn wurde wieder fest und kaufunktionell voll belastbar.

Minimalinvasiv bedeutet in diesem Falle: Die Implantatlösung konnte vermieden werden. Die Reparatur geschah unter weitgehender Schonung dessen, was wir die „biologische Substanz“ nennen.

 


Beispiel 3 – Defektdeckung in der Parodontologie

Schlüsselbegriffe:

a) gingivale Architektur
b) befestigte Gingiva und Alveolarmukosa


Abb. 1

Auf Bild 1 sehen Sie das typische Bild einer Gingivarezession an einem linken oberen Eckzahn.
Der Entstehungsprozess ist meistens auf wenige Ursachen zurückzuführen: Unregelmäßiges Zähneputzen mit anschließender Plaque-anlagerung (dazu genügen 24 Stunden durchaus) wird durch falsches Zähneputzen (Zähne schrubben statt Zähne putzen) mit womöglich zu harter Zahnbürste „kompensiert“. Dies führt besonders bei Eckzähnen wegen ihrer prominenten Außenlage zu diesem unschönen Bild.

In einem gesunden Gebiss verläuft der Zahnfleischsaum zwar girlandenförmig aber dennoch in gleicher Höhe um die Kronenränder. Den hier gezeigten rezessionsbedingten ungleichmäßigen Verlauf der Zahnfleischränder empfindet auch der Laie als unschön. Der Fachmann spricht von einer gestörten gingivalen Architektur.
Aber – es ist zu betonen – dass ein Rezessionsdefekt mehr als nur einen kosmetischen Mangel darstellt.

Betrachten wir Bild 1 näher, so erkennen wir, dass „Zahnfleisch“ nicht ein homogenes Gewebe, sondern zwei völlig unterschiedliche Gewebearten darstellt; als gingiva propria bzw. attached gingiva (diese beiden Begriffe sind synonym) und Alveolarmukosa oder bewegliche Gingiva (ebenfalls synonym) bezeichnet. Für das Verständnis, warum Zähne funktionieren, ist dies enorm wichtig.

Lassen Sie uns etwas ausholen: Haare, Augen, ja selbst Fingernägel sind biologisch gesehen Teile des Ektoderms und entwicklungsgeschichtlich Teile der Haut. Also jenes Organs, welches 20 Prozent unseres Körpergewichts ausmacht und die wichtigste Barriere zwischen innen und außen darstellt. Somit ein Organ ohne das wir gar nicht lebensfähig wären. Denken Sie nur an die Konsequenz schwerer Verbrennungen, wo ab einem bestimmten Ausmaß der tödliche Verlauf vorgegeben ist.

Medizinisch bezeichnen wir dieses Phänomen der Aufrechterhaltung von Außen-Innen mit dem Begriff der ektodermalen Integrität. Zähne haben hierbei eine Sonderstellung. Im Gegensatz zu Haaren, Augen und Fingernägeln, welche in Wahrheit Sonderformen der Haut darstellen, sind Zähne das einzige Organ, wo ein Festkörper die Haut durchbricht. Um sicher zu stellen, dass der Durchtrittsort nicht gleichermaßen Infektionsort ist, hat sich die Natur zur Lösung dieses Problems einiges einfallen lassen. In der speziellen Struktur der attached gingiva finden sich mikroskopisch gesehen jene Elemente, die wir auch makroskopisch im sogenannten Waldeyerschen Rachenring (Zungen-, Rachen- und Gaumenmandeln) wieder finden.

Auf Bild 1 können Sie den Verlauf der attached gingiva um den Wurzelbereich erkennen. Dieses Gewebe ist blassrosa mit zarter Orangenschalentüpfelung. Darüber finden Sie die Alveolarmukosa, welche beweglich ist und an der feine Kapillargefäße durchschimmern. Dieses Gewebe (beweglich und mit Kapillargefäßen) weist nicht mehr die vorher beschriebene Dichtfunktion auf. Dies ist insofern wichtig, als klar zu erkennen ist (Bild 1), dass am oberen Rand das eigentliche Dichtgewebe nur noch eine Randstärke von 1 Millimeter aufweist, gepaart mit einer leichten Schwellung und kurz davor steht, „einzubrechen“. Somit bestand die Aufgabe darin, den Defekt nicht nur mit Zahnfleisch, sondern mit ganz bestimmtem Zahnfleisch abzudecken, damit eine dauerhafte Infektionssicherung dieses Zahnes gewährleistet ist.

Dazu gibt es zwei Techniken:

a) den Verschiebelappen
b) das freie Schleimhauttransplantat

Der Verschiebelappen ist chirurgisch relativ einfach bewerkstelligt: Wenn oberhalb des Defektes noch genügend befestigtes Zahnfleisch vorhanden ist, wird dieses mittels keilförmiger Schnittführung über den Defekt geschoben und wieder vernäht. Diese Technik ist einfach und hat eine sehr gute Prognose, weil das nach unten verschobene Schleimhauttransplantat gut gefäßversorgt ist und aufgrund dessen relativ leicht einheilt.

Im vorliegenden Fall jedoch wäre es wenig sinnvoll gewesen, die weniger gut dichtende Alveolarmukosa nach unten zu verschieben. Deswegen musste befestigte Gingiva andernorts entnommen werden, um am Defekt verpflanzt zu werden. Entnahmeort war der harte Gaumen. In dieser Region findet sich befestigte Gingiva in Fülle. Es muss auch nur der obere Teil der Gaumenhaut entnommen werden, sodass der Gaumenknochen bedeckt bleibt.

Die Schwierigkeit besteht darin zu verhindern, dass das entnommene Gaumenstück nicht abstirbt, sondern zuverlässig mit der Umgebung verwächst. Um dies zu bewerkstelligen, wird ein großer Teil der Gaumenhaut unter die Randzonen des Defektes geschoben; nicht auf den Knochen, sondern in den Spalt des umliegenden Gewebes. Der Spalt wurde vorher durch vorsichtige Tunnelierung mit dem Skalpell geschaffen. In der Einheilungsphase, zur Nekrosevermeidung, wird medikamentös für hohen Stoffwechselumsatz gesorgt. Dies geschieht in Form von PRP (plättchenreichem Plasmakonzentrat) und feindosiertem Einsatz von Trichlor-essigsäure.

Weitere Feinheiten dieser Methode werden Fachkollegen im Rahmen implantologischer Fortbildung nach vorheriger Terminabsprache gerne gezeigt.

Nach unserem Dafürhalten ist diese Technik erfolgversprechend und dauerhaft, wenn patientenseitig die Grundvoraussetzungen gegeben sind. Bei Rauchern beispielsweise raten wir von dieser Methode ab.

Die Bilder 2 (nach Nahtversorgung), 3 und 4 (acht Monate danach) erläutern den klinischen Heilungsverlauf.

 
   
 Abb. 2
 Abb. 3
 Abb. 4
 



Beispiel 4 – Endodontie (Wurzelfüllungen) versus Implantologie

Minimalinvasiv heißt hier: Immer die Therapie wählen, welche der Situation angemessen ist und nicht darüber hinaus gehen.

Über die spektakulären Erfolge, die mit implantologischen Lösungen möglich sind, sollte das ältere Feld der Wurzelfüllungen nicht vernachlässigt werden. In diesem Zusammenhang wird Zahnärzten allgemein der Vorwurf gemacht, sie würden zu schnell extrahieren um später implantieren zu können.

Dazu gilt:

Es bedarf schon eines gewissen Fachwissens, um zuverlässig einschätzen zu können, wann eine Wurzelfüllung Aussicht auf Erfolg hat oder das Risiko zu hoch ist. Im Idealfall ist der versierte Implantologe (Spezialist für Implantate) ein ebenso guter Endodontologe (Spezialist für Wurzelfüllungen). Denn nur bei Erfüllung dieser Voraussetzungen kann sich der Patient sicher sein, dass er/sie nach Maßgabe der idealen Behandlung nicht Opfer einer beruflichen Neigung wird. Ein ernst zu nehmendes Problem, denn professionelle Neigungen können der idealen Therapiewahl schon im Wege stehen. Es heißt nicht umsonst: Wer als einziges Werkzeug den Hammer kennt, für den sieht die ganze Welt wie ein Nagel aus.

Zurück zum Thema:

Nicht nur die Implantologie hat in den letzten Jahren eine rasante Entwicklung erfahren, sondern ebenso sehr die Endodontie. Die Schwierigkeit der Wurzelfüllung besteht darin, nicht nur gerade, sondern vielfältig gebogene Wurzelkanäle zuverlässig und erfolgreich auszuräumen. Von besonderer Wichtigkeit ist dies, wenn die Zahnpulpa im Sinne einer Gangrän infiziert ist.

Die Werkstoffkunde der Kanalinstrumente hat hierbei große Fortschritte gezeitigt. Das Problem „brechender Nadeln“ bei engen Krümmungsradien wurde durch die heute gebräuchlichen Nickel-Titan-Legierungen erheblich gemindert.

Fazit:

Die Indikation (Anzeige) für Wurzelfüllungen ist allgemein breiter geworden, ebenso die Erfolgsprognose. Wurzelfüllungen waren immer schon ein Teil der Vertragsleistungen zwischen Zahnärzten und Krankenkassen, wobei die Indikation nach Kriterien der wirtschaftlichen Behandlungsweise neuerdings eingeschränkt wurde.
Für den Patienten bedeutet dies Folgendes: Er muss sich damit auseinander setzen, dass einige endodontische Leistungen einerseits als nicht mehr vertragsgerecht, d. h. ohne Kostenübernahme gelten, andererseits aber bei erhöhtem Aufwand – das Spektrum moderner Endodontie nützend – durchaus erfolgsträchtig sind.

In solchen Fällen erleichtern wir den Patienten die Entscheidung durch Gewährleistung einer Garantie.

Letztendlich noch erwähnenswert wäre die Technik der Wurzelspitzenresektion. Hierbei handelt es sich um eine endodontische Behandlung mit einer chirurgischen Variante. Das oftmals schwer bakteriendicht abzufüllende Ende der Wurzelspitze wird hierbei chirurgisch gekappt und zusätzlich „von oben“ verschlossen.

Zunächst zwei Beispiele:

a.) Wurzelfüllung

Unter einer Brücke (zweiter vorderer Backenzahn bis zweiter Backenzahn) ist der erste Pfeiler (zweiter vorderer Backenzahn) infiziert. Die Infektion (Abb. 1) hat den zahntragenden Knochen am Wurzelspitzenende bereits aufgelöst.




Abb. 1

Nur durch Wurzelfüllung ohne chirurgischen Eingriff konnte die Entzündung vollkommen ausheilen (Abb. 2).
Im weiteren Verlauf wird die Region des vormaligen Brückengliedes durch Implantate ersetzt werden.


Abb. 2



b.) Wurzelspitzenresektion

Eine großflächige Zyste (Abb. 1) wird röntgenologisch nach Füllung durch ein Kontrastmittel dargestellt.


Abb. 1

Die Wurzelspitzenresektion des ersten Schneidezahns sowie des Eckzahnes erfolgte im September dieses Jahres. Die Kontrollaufnahme (Abb. 2) zeigt zusätzlich, dass auch der zahntragende Knochen zwischen den Schneidezähnen entzündungs-bedingt eingeschmolzen war.


Abb. 2

Auf Bild 3 wird deutlich, wie die knöcherne Regeneration binnen drei Monaten nach den Wurzelspitzenresektionen voranschreitet. Nach weiteren drei Monaten ist eine völlige Ausheilung zu erwarten.


Abb. 3
 



Beispiel 5 – Ästhetik 

a.) unsichtbare Kronen

Noch vor wenigen Jahren hätten die meisten Patienten auf die Frage, ob man eine Krone (Porzellan oder Kunststoff) als solche immer erkennen könne, im Sinne einer Bejahung geantwortet. Dies trifft in der Ära vollkeramischer Kronen nicht mehr zu.

Das grundsätzliche Problem keramisch- oder kunststoffverblendeter Metallkronen war das Problem der „verputzten Wand“. Dies besagt, eine natürliche Zahnkrone ist immer (mehr oder weniger ) transparent. Denken Sie an eine Naturperle.

Will man eine Metallkrone „emaillieren“, so muss zuvor die Metallschicht mit weißem lichtundurchlässigen Opaker bemalt werden. Die Keramikschicht wird ebenfalls bemalt, aber es bleibt das grundsätzliche Problem der Lichtundurchlässigkeit gegenüber dem lichtdurchlässigen Naturzahn.

Das Licht der künstlichen metallkeramischen Krone wird nach dem Tageslicht (5600 Kelvin) ausgewählt. Hierdurch erklärt sich, warum diese Kronen bei Kunstlicht, beispielsweise Diskothekenbeleuchtung, ein ästhetisch unerwünschtes Eigen-leuchten zeigen. Ein guter Zahntechniker schichtet acht, manchmal zehn unterschiedliche Weißfarben. Des Weiteren ist eine Zahnkrone nie völlig glatt, sondern weist individuelle Rillen und Kerben auf, welche durch spezifische Lichtbrechungen die Endfarbe zusätzlich beeinflussen. Man spricht von der Primärstruktur (äußere Form der Krone) und der Sekundärstruktur (individuelle Rillengestaltung).

Wenn all diese Komponenten exakt zusammen passen, ist eine vollkeramische Krone von der natürlichen Zahnkrone nicht mehr zu unterscheiden. Die Abbildungen 1 und 2 mögen dies verdeutlichen.


Abb. 1

Abb. 2


b.) Veneers

Eine substanzschonende Form (erneut der Aspekt minimalinvasiver Therapie) stellen Veneers dar.

Der vorliegende Fall zeigt das Beispiel einer damals 55-jährigen Patientin, bei der Schmelzabsplitterungen und teilweise entblößte Wurzeln mit schwarzen Dreiecken und alten Füllungen ein ästhetisch unschönes Bild ergaben. (Abb. 1)


Abb. 1

In diesem Beispielfalle brauchten die Zähne nicht überkront zu werden. Durch das Abtragen einer nur 1,2 Millimeter dünnen Schmelzschicht und dem Einsatz von Haftschalen (Veneers) als substanzschonende Maßnahme konnte ein dauerhaft kosmetisch befriedigendes Ergebnis erzielt werden. Man beachte den reizlosen und entzündungsfreien Übergang zum Zahnfleisch. (Abb. 2)


Abb.2


Es zeigt sich, dass Keramik im Gegensatz zu Metallen hinsichtlich der Gewebefreundlichkeit prinzipiell
überlegen ist.


Weitere Fallbeispiele finden Sie unter dem Menüpunkt „Patienteninfo“.